Prontuário e seu significado

A palavra prontuário origina-se do latim “promptuarium” e, é compreendido como “lugar onde são guardadas coisas de que se pode precisar a qualquer momento”.

Na área médica, a palavra prontuário agregou mais um termo, a expressão “médica”. Por esse motivo, na área da saúde tornou-se convencional a expressão prontuário médico, por ser o responsável pelos registros de saúde dos pacientes.

Composição dos prontuários médicos

Compõem-se por vários documentos impressos que reúnem todas as informações sobre a saúde de um paciente. Ele pode ser composto por vários tipos de informações, tais como:

1. Identificação do paciente;
2. Anamnese;
3. Exames de laboratórios;
4. Hipóteses diagnósticas;
5. Diagnósticos definitivos;
6. Tratamentos efetuados;
7. Raios-X e,
8. Tomografia e etc.

Criação do prontuário eletrônico

Considerando o avanço das tecnologias digitais e, o avanço da área médica sentiu-se a necessidade de melhoria em relação ao prontuário médico.

Surge então, o prontuário eletrônico do paciente, que não é apenas uma realidade brasileira, pois, os primeiros passos ocorreram nos Estados Unidos.

No Brasil, o assunto ganha destaque no ano de 2002, a partir da regulamentação do Conselho Federal de Medicina (CFM)- resolução CFM nº 1638/2002 que define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde.

O prontuário do paciente é “um documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”. (Resolução CFM nº 1638/2002).

Após um longo período, foi publicada a Lei 13.787, de 27 de dezembro de 2018, que dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente.

A lei vem ajudar a área da saúde principalmente porque a lei prevê a eliminação do prontuário físico após a sua digitalização, isso certamente irá colaborar com a diminuição de gastos financeiros com grandes áreas que são ocupadas pelos arquivos físicos.

Prontuário eletrônico X prontuário tradicional

Um prontuário médico pode abrigar inúmeros documentos que geram dificuldades em relação ao manuseio das informações. Há também a possibilidade de extravios dos documentos.

No ambiente administrativo é muito comum o uso de clips e grampos para a juntada dos documentos e, esses materiais, oxidam com o decorrer do tempo, danificando o papel.

Destaca-se também a preocupação com o sigilo médico. Com o manuseio do prontuário médico é possível que pessoas não autorizadas tenham acesso as informações médicas, devido a tramitação do prontuário físico.

Assim, o prontuário médico eletrônico foi desenvolvido visando a: privacidade, confidencialidade, segurança e integridade. Para assegurar que as informações médicas não sejam acessadas por pessoas não autorizadas, o acesso as informações é realizado a partir de senhas.

As senhas são necessárias também para que sejam evitados problemas decorrentes de manipulação, adulteração, destruição e, até mesmo roubo de informações médicas. Dessa forma, os acessos ao sistema podem er feitos através de diferentes níveis, ou seja, podem ser criados perfis autorizados para visualizar as informações médicas.

Acesso remoto as informações do prontuário eletrônico

Através do prontuário médico eletrônico diminuirá um problema subjacente ao papel: a falta de mobilidade das informações dos pacientes.

A cada nova consulta, o médico necessita fazer várias perguntas ao paciente para entender o quadro clinico e, isso ocorre porque é inviável o manuseio do prontuário do paciente, devido o seu volume e, isso, pode gerar omissão de informações relativas a saúde do paciente.

Com o prontuário eletrônico, a equipe médica terá acesso a todos os dados dos pacientes. Esse novo modelo facilitará as rotinas médicas, porque o histórico médico do paciente estará disponível em um único lugar, bastando um simples “clique”.

Investimentos necessários

Para atender a nova orientação do Conselho Federal de Medicina é preciso investimentos com sistemas de gerenciamento eletrônico de documentos- GED, que sejam que sejam capazes de atender a essa nova demanda.

Analisar os GED´s e planejar a sua implantação é fundamental para garantir que o armazenamento das informações aconteça com eficiência e precisão, evitando que informações sejam perdidas.

Além do GED, é necessário que as instituições médicas adquiram certificados digitais que são emitidos no âmbito da Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileiras (ICP-Brasil) que é o padrão legalmente aceito, para garantir a autenticidade das informações.

Diante dessa nova medida, as instituições precisam adquirir o GED, as tecnologias digitais estão crescendo e, fazer uso delas pode melhorar de forma significativa nas rotinas administrativas. O GED oferece melhores oportunidades de acesso as informações devido a sua praticidade e precisão, contribuindo com menor perda de tempo para localizar as informações. Além disso, ele oferece vantagens para a diminuição de espaço físico- hoje esse é um dos grandes desafios para as instituições, isto é, manter um espaço que seja capaz de armazenar os documentos de forma que possam ser localizados em qualquer tempo.

A digitalização e o GED podem mudar essa situação através de novos métodos e técnicas que podem ser aplicados aos documentos.

Quer saber mais? Entre em contato com a gente ou deixe um comentário nesse post.

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

Nome *